Начало Пред раздел Карта Сайта Поиск по сайту
PageNew4

 

 ИЗУЧЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ ВЕЩЕСТВА ПОЗВОНКОВ МЕТОДОМ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ

И. С. ВЛАСОВА 1, Т. И. РУБЧЕНКО 2,

1'ОАО "Медросконтракт",  2'МОНИАГ

Методом количественной компьютерной томографии обследовано 180 женщин сХМП, из которых гистерэктомия у 90 больных выполнена с двусторонней овариэктомией (1 группа) и у 90 либо с сохранением яичников, либо с их частичной резекцией (2 группа). Исследование уровня в крови ФСГ и половых стероидов проведено у 101 пациентки. Наблюдалось статистически достоверное более частое распространение остеопении по Т и Zиндексу (t=3,23 и t=2,86; p<0,001) среди больных 1 группы (соответственно 77,78% и 37,78%) по сравнению с женщишши с сохранённой яичниковой тканью (55,56% и 18,89%). У пациентов двух групп имелась достоверная (р<0,001) умеренная отрицательная корреляция МПКТ позвонков с длительностью постменопаузы (г=0,51 и г=0,56) и возрастам (г='0,61 и г=0,70). У женщин 1 группы при сравнительном и корреляционном анализах достоверных различий и зависимости МПКТ с ФСГ, половы­ми стероидами не выявлено. Между больными 2 группы с пониженной и нормальной МПКТ позвонков отмечены достоверные разли­чия (р<0,05) по уровням эстрадиола (t=3,39) и ФСГ (1=2,00), а также положительная корреляция МПКТ с уровнем эстрадиола (г=0,42) и негативная с концентрацией ФСГ (г=0,35). Большая частота остеопении у женщин с овариэктомией по отношению к пациенткам с сохраненными яичниками указывает на важную роль половых гормонов в формировании костной ткани. У женщин с гистерэкто.шюй содержание кальция в костях зависит от функционального состояния сохраненной яичниковой ткани. 

   Хирургическая менопауза (ХМП)  состояние, при котором у женщины искусственно прекращена менст­руальная функция в результате удаления яичников и матки, а также только яичников или только матки. Не­смотря на то, что в последнее время все чаще высказывается мнение о необходимости сохранения яичниковой ткани, наиболее распространенным вариантом ХМП остает­ся удаление матки с овариэктомией. В этом случае происхо­дит одномоментное выключение яичникового стероидогенеза. что приводит к ускоренной потере костной ткани [б]. При сохранении яичников после оперативного вмешатель­ства их функция у большинства женщин продолжается до возраста наступления естественной менопаузы, но у 20  50% прекращается намного раньше [1]. Это обусловлено тем. что нередко после частичной резекции яичников остается только строма области ворот и возникает дефицит эстрогенов как при полном их удалении. Кроме того. гипоэстрогения вслед­ствие гибели фолликулярного аппарата яичников может быть вызвана нарушением кровоснабжения яичников в результате операции. Так, М.М. Hreshchyshyn et al. [11] считают, что у женщин после гистерэктомии минеральная плотность кост­ной ткани (МПКТ) занимает промежуточный уровень между МПКТ у здоровых и кастрированных женщин. В связи с этим существует необходимость изучать МПКТ также и у этой ка­тегории больных. В отличие от других методов остеоденситометрии количественная компьютерная томография (ККТ) позволяет дифференцированно измерять трабекулярное вещество позвон­ков, в которых, по мнению D. Baran et al. [7]. у женщин моло­же 65 лет или в пределах 15 лет с наступления менопаузы наиболее быстро происходят процессы резорбции. Кроме того. в менопаузе снижение МПКТ в первую очередь происходит именно в губчатом веществе костей [2]. Целью данного исследования являлось изучение МПКТ трабекулярного вещества позвонков и установление распро­страненности остеопении среди женщин с ХМП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 180 женщин с ХМП. 90 из которых проведена гистерэктомия с двусторонней овариэктомией (1 группа) и у 90 удалена матка либо с сохране­нием яичников, либо с их частичной резекцией (2 группа). Из 180 больных с ХМП 96 (53.33%) женщинам выполне­на надвлагалищная ампутация матки, а 84 (46.67%) пациент­кам экстирпация матки. Среди 90 больных 2 группы прове­дена односторонняя овариэктомия 37 (41.11%) женщинам. двусторонняя частичная резекция яичников в 8 (8.89%) слу­чаях, частичная резекция одного яичника у 12 (13.33%) па­циенток. односторонняя овариэктомия с частичной резекци­ей второго яичника в 2 (2.22%) случаях. При оперативном вмешательстве у 31 (34.45%) женщины яичники остались интактными. Пациентки 1 и 2 групп не различались (р>0,05) по воз­расту на момент исследования (48.50 ± 9,48 и 47.54 ± 9.21 года) и проведения операции (48.5 ± 9,48 и 47.54 ± 9.21 года). а также по длительности менопаузы (5,85 ± 6,19 и 5.85 ± 5,47 года). Всем 180 женщинам проведена ККТ. которая выполнялась на аппарате «Xvision» фирмы «Toshiba». Измерение МПКТ проводилось в губчатом веществе  L1 и L4 позвонков. значения выражались в мг/см3. Результаты исследо­вания сопоставлялись с референсной базой данных, разрабо­танной для жителей центральных районов России (обследо­ван 1061 пациент, которые не имели заболеваний и не прини­мали лекарственных препаратов, влияющих на костный метаболизм). Изменения МПКТ оценивались по Zиндексу (относи­тельно средних значений для данного возраста и пола) и Тиндексу (сравнение с пиковыми значениями МПКТ для дан­ного пола). Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ более чем на 1 стандартную девиацию (СД) рассматривалось как остеопения. а более 2,5 СД  как остеопороз.  У 100 из 180 женщин с ХМП исследовалось содержание в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростеронсульфата (ДЭАС) методами радиоиммунологического и иммуноферментативного анализа с использованием стан­дартных коммерческих наборов фирм ''Cis International" (Франция), "BiodracT' (Германия), "Amersham" (Англия), "Bik Malinkrodr' (Германия), "Hofman La Roche" (Швейцария).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты измерения МПКТ трабекулярного вещества позвонков по Т и Zиндексам у больных 1 и 2 групп пред­ставлены на диаграммах. Как следует из полученных данных, методом ККТ сни­жение МПКТ в трабекулярном веществе позвонков по Тиндексу (Т<1) выявлено среди 77,78% (70 из 90) женщин 1 груп­пы и у 55.56% (50 из 90) пациенток 2 группы, а по Zиндексу (Z<1) соответственно среди 37,78% (34 из 90) и у 18,89% (17 из 90) больных. При этом среди пациенток 1 группы остеопороз по Zиндексу наблюдался у 2 (2,22%) и по Тиндексу у 29 (32,22%) женщин, а из 2 группы по Тиндексу лишь у 19 (21,11%) больных. По отношению к здоровым женщинам аналогичного воз­раста  (Zиндекс) результаты исследования методом ККТ ука­зывают на уменьшение содержания солей кальция в трабеку­лярном веществе позвонков практически у каждой третьей больной с удаленными яичниками и у каждой пятой пациентки после гистерэктомии с сохраненной яичниковой тканью. Соответственно наибольшая распространенность остеопении (Zиндекс) наблюдается среди больных 1 группы по сравне­нию с женщинами с сохраненной яичниковой тканью (1=2,86; р<0,001). Несмотря на сходный возраст пациенток обеих групп подобные различия отмечены и по Тиндексу (t=3,23:  р<0,001и t==2,15;р<0,05).  При разделении двух групп больных с ХМП по Zиндек­су на подгруппы у женщин с нормальной и пониженной МПКТ в позвонках (Z>1 и Z<1) абсолютные значения МПКТ различаются с высокой статистической достоверностью (р<0.001). Сравнением подгрупп пациенток с нормальной и пони­женной МПКТ позвонков у женщин с неудаленными и ос­тавленными яичниками достоверных различий (р>0,05) по возрасту на момент исследования и проведения операции, длительности менопаузы не выявлено. Несмотря на то, что в подгруппах у больных с ХМП дос­товерных отличий по возрасту на момент выполнения операции не отмечено, понижение МПКТ позвонков по Zиндексу среди пациенток с овариэктомией, выполненной до 45 лет, выявлено в 37,93% (11), в возрасте 46 55 лет  в 47.2% (17), а старше 56 лет  в 24,0% (6) случаев, что свидетельствует о более выраженной потере кальция костной тканью после уда­ления яичников женщинам в репродуктивном и перименопаузальном периодах, чем вследствие такой же операции, но проведенной в постменопаузальном периоде, когда синтез эстрогенов и так уже снижен. Полученные данные соотносятся с результатами работы других авторов [8, 11 ]. которые установили более выраженную потерю МПКТ у больных с овариэктомией, выполнен­ной в пременопаузе. по сравнению с пациентами, проопери­рованными в постменопаузе (при уже угасшей функции яич­ников). М. Hreshchyshyn et al. [11] полагают, что различия в МПКТ среди женщин с естественной менопаузой и ХМП при удаленных яичниках в постменопаузальном периоде отсут­ствуют. Хотя не исключено, что выявленное снижение МПКТ позвонков по Zиндексу у 24% женщин с овариэктомией в постменопаузе обусловлено одномоментным прекращением влияния на костный метаболизм не столько яичниковых эст­рогенов, сколько андрогенов. тогда как при естественной менопаузе уменьшение продукции эстрогенов после прекраще­ния менструаций еще в течение ряда лет сочетается с синтезом андрогенов. В отличие от данных С.С. Родионовой [4]. проводившей исследование у женщин с естественной менопаузой, досто­верных различий по уровню эстрадиола и андростендиона в сыворотке крови у пациенток 1 группы с нормальной и пониженной МПКТ не выявлено (соответственно t=0,30 и t=0,21; р>0,05). У пациентов не только 1 и. но и 2й группы выявлена оди­наково высоко достоверная (р<0,001) умеренная отрицатель­ная корреляция МПКТ трабекулярного вещества позвон­ков с длительностью постменопаузы (г=0,51 и г=0.56). Следовательно, молодой возраст женщин на момент опе­ративного вмешательства и продолжительность ХМП спо­собствуют развитию остеопении. Кроме того, на потерю кальция трабекулярным веществом позвонков влияют воз­растные изменения: у больных 1 и 2 групп выявлена дос­товерная (р<0,001) умеренная обратная взаимосвязь между МПКТ трабекулярного вещества позвонков и возрастом (г==0,61 и г=0,70). Корреляционные соотношения меж­ду МПКТ позвонков, возрастом и длительностью менопаузы у женщин 1 и 2 групп с ХМП изображены на гра­фике (рис. 2 и 3). Отсутствие корреляции МПКТ позвонков с уровнем ФСГ, эстрадиола, тестостерона, андростендиона и ДЭАС у боль­ных 1 группы совпадает с результатами других исследований [3, 5]. Хотя Ettinger В. et aL [10] при гипоэстрогении у жен­щин в постменопаузе наблюдали соответствие более высоко­го уровня эстрогенов в крови с повышенными значениями МПКТ. По мнению A. Denic et al. [9], возможно, большее влияние на минерализацию костной ткани оказывает не базальный уровень эстрогенов, а продолжительность гипоэстрогении. Наличие статистически значимых различий по уровням эстрадиола (t=3,39; р<0,05) и ФСГ (t=2,00; р=0,05) между подгруппами у больных 2 группы указывает на сохраненную функцию яичников у женщин с нормальной МПКТ трабеку­лярного вещества позвонков. Так, у пациенток с неизменен­ной МПКТ позвонков наблюдаются относительно низкое со­держание ФСГ (33,88 ±6,56 МЕ/л) и сравнительно высокая концентрация эстрадиола (153,65 ± 22,46 Пмоль/л), в то вре­мя как больные с пониженной МПКТ имели более высокие показатели ФСГ (90,40 ± 27,52 МЕ/л) и меньший уровень эстрадиола (69,43 ± 10,56 Пмоль/л) в сыворотке крови. При этом положительная корреляция МПКТ позвонков с концен­трацией эстрадиола в сыворотке крови (г=0,42; р<0,05) и не­гативная с уровнем ФСГ (г=0,35; р<0,05) подтверждают антирезорбтивное влияние женских половых гормонов на ми­неральное состояние трабекулярного вещества позвонков у женщин с сохраненной функцией яичников.

В целом состояние больных с оставленной яичниковой тканью в полной мере нельзя отнести к эстрогендефицитным, хотя, по данным N. Siddle et al. [12], у одной трети больных после гистерэктомии яичники прекращали функционировать в течение двухтрех лет. По всей видимости, остеопения раз­вивается именно среди тех женщин, у которых в результате операционного вмешательства по тем или иным причинам нарушается функция яичников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди больных с ХМП снижение минерализации костей наблюдается намного чаще по сравнению с женщинами сход­ного возраста, а большая частота остеопении у женщин с овариэктомией по отношению к пациенткам с сохраненными яичниками указывает на важную роль половых гормонов в формировании костной ткани. У больных с гистерэктомией МПКТ в определенной степени зависит от функционального состояния оставленной яичниковой ткани. У больных с овариэктомией вероятность развития ос­теопении возрастает при проведении операции в репро­дуктивном и перименопаузальном периодах, что связано с одномоментным выключением функционирующих яич­ников, тогда как их удаление у женщин в постменопаузе не приводит к заметному увеличению скорости сниже­ния МПКТ.

SUMMARY

180 women with surgical menopause after hysterectomy were assessed by quantitative computed tomography, to 90 of whom bilateral (Group 1) and another 90 partial or no ovariectomy (Group 2) was performed. FSH and sex steroids content was measured in blood of 101 patients. Statistically more frequent significant prevalence ofosteopenia according to T andZscore (t=3.23 andt=2.86;p<0.001) among Group 1 (77.78% and 37.78%, respectively), as compared to partially ovariectomised patients (55.56% and 18.89%) Moderate negative significant correlation (p<0.001) ofBMD with menopause duration (r=0.51 andr=0.56) and age (r=0.61 and r=0.70) was observed. Comparative and correlation analyses did not show any significant differences and correlations ofBMD with FSH and sex hormones in Group 1. Patients with decreased or normal BMD showed significant differences (p<0.05) in estradiol(t=3.39) and FSH (t^.00) levels as well as positive BMD correlation with estradiol (r==0.42) and negative with FSH concentration (r=0.35). Conclusions. Increased prevalence ofosteopenia in ovariectomised as compared to nonovariectomised women points out to an important role of sex hormones in bone tissue formation. Bone calcium content in women with hysterectomy depends upon functioning of remain ing ovarian tissue.

ЛИТЕРАТУРА

1. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. // Проблемы реп­родукции. 1998. № 5. С. 7680. 2. Марова Е.И. // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 812. 
3. Писаревская М.А. // Автореф. дис. ... канд. мед. наук М, 1997.
4. Родионова С.С. Метаболические остеопатии: систем­ный остеопороз и остеомаляция у взрослых // Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 1992.
5. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Рубченко Т.И. и соавт. // Остеопороз и остеопатии. 1996. № 3. С. 1720.
6. Юренева С.В., Сметник В.П. // Проблемы репродук­ции. 1996. №3. С. 7176.

7. Baran D.T, Faulkner K.G., Genant H.K. et al. // Calc. Tissue Int. 1997. V. 61. P. 433440.

8. Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R., Thanantaseth C. II]. Med. Assoc. Thai. 1997. V. 80. № 11.
Р. 731737.
9. Denic A., Stancovic A., Marcovic J. // 12th International Bone Densitometry Workshop. Scotland, UK. Osteopor. Intern. 1997.
У.7.№З.Р.84.
10. Ettinger
В., Pressman A.. Sklarin, P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. V. 83. P. 22392243.
11. Hreshchyshyn MM, Hopkins A., Zylstra A., Anbar
М. // Obstetriccs & Gynecology. 1988. V. 72. № 4. Р. 631638.
12. Siddle N.. Sarrel P., Whitehead
М. // Fertility Sterility. 1987. №47. Р. 94100.

 

ЭФФЕКТЫ НИЗКИХ ДОЗ АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

А В. ДРЕВАЛЬ, Л.А. МАРЧЕНКОВА, Р.С. ТИШЕНИНА, Б.И. МИНЧЕНКО, Г.А. ОНОПРИЕНКО, В.И. ШУМСКИЙ,

Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (директор  членкорр. РАМН, профессор Г. А. Оноприенко)

Изучалось влияние низких доз альфакальцидола (0,5 мкг/сут.) на интенсивность болевого синдрома в костях, каль­цийфосфорный обмен, процессы костного ремоделирования и минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у 14 больных постменопаузальным остеопорозом (средний возраст 57,0±2,10 года, средняя продолжительность постмено­паузы  8,85±2,35 года). Результаты исследования продемонстрировали клиническую эффективность низких доз альфакальцидола при бо­левом синдроме и психоэмоциональных нарушениях у больных остеопорозом  боли в костях уменьшились после первого месяца терапии (р<0,05), а астеноневротические жалобы у больных (раздражительность и общая слабость)  через 3 месяца (р<0,05). Терапия альфакальцидолом в дозе 0,5 мкг оказывает также существенное воздействие на состояние кальциевого гомеостаза. Через 3 месяца лечения было обнаружено достоверное повышение уровней общего и ионизиро­ванного кальция в плазме крови и их понижение в течение последних трех месяцев наблюдения без коррекции дозы препарата, очевидно, за счет увеличения экскреции кальция с мочой. Через 6 месяцев терапии значительно снизился уровень общей щелочной фосфатазы в плазме крови (р<0,05), что указывает на замедление интенсивности костного ремоделирования.

Лечение низкими дозами альфакальцидола оказывает неодинаковый эффект на плотность костной ткани различ­ных областей скелета  повышает МПКТ в области Барда бедренной кости и тазовых костях, вероятно, замедляет потерю костной массы в позвоночнике, шейке бедра, нижних конечностях, туловище и не оказывает какоголибо эф­фекта на плотность костей рук, и, в частности, дистального отдела предплечья. Достоверный эффект терапии наблюдался только в тазовых костях, где МПКТ повысилась за б месяцев в среднем на 10% (р<0,05).

Побочных реакций в процессе лечения альфакальцидолом отмечено не было.


 

  Альфакальцидол (1aгидроксивитамин D ), относя­щийся к группе аналогов активных метаболитов ви­тамина D^, является одним из наиболее эффективных и распространенных препаратов для лечения и про­филактики постменопаузального остеопороза. Целесообразность и эффективность использования аль­факальцидола для терапии остеопороза обусловлена много­образными эффектами активных метаболитов витамина D^ in vitro и in vivo [1]: ослабление костной резорбции за счет усиления абсорбции кальция в кишечнике и подавления про­лиферации паратиреоидных клеток и соответственно продук­ции паратгормона (ПТТ), улучшение «качества» костной тка­ни за счет уменьшения перфорации трабекулярных пласти­нок, усиления репарации костей, повышения синтеза кост­ного матрикса и факторов роста, увеличение мышечной силы, повышение подвижности суставов, улучшение нервномы­шечной проводимости и др. В подавляющем большинстве исследований, доказываю­щих эффективность альфакальцидола для снижения частоты переломов костей и замедления потери костной массы при остеопорозе, применялись средние и высокие дозы препара­та (0,751 мкг/сут.) [5,6,7]. Однако достаточно часто, изза опасения развития гиперкальциемии или по экономическим соображениям, препарат назначают в меньших дозах  до 0,5 мкг/сут. В связи с этим весьма актуальным является изучение вли­яния низких доз альфакальцидола (0,5 мкг/сут.) на интенсив­ность болевого синдрома в костях, кальцийфосфорный об­мен, процессы костного ремоделирования и минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у больных остеопорозом, чему и посвящена настоящая работа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Критериями включения в исследование были наличие постменопаузального остеопороза, осложненного как мини­мум одним компрессионным переломом позвонка, а также отсутствие в анамнезе терапии любыми препаратами, воздей­ствующими на метаболизм костной ткани. В исследуемую группу вошли 14 больных в возрасте от 51 до 67 лет, средний возраст которых составил 57,0±2,10 года, средняя продолжи­тельность постменопаузы  8,85±2,35 года. Альфакальцидол (АльфаД,. фирмы "ТЕВА". Израиль) больные получали в течение 6 месяцев в дозе 0,5 мкг/сут. Клиническую эффективность лечения оценивали по динами­ке болевого синдрома в костях и связанных с ним психоэмо­циональных нарушений, по влиянию терапии на плотность костной ткани, кальцийфосфорный обмен и интенсивность костного ремоделирования. Болевой синдром в костях оценивали в баллах: 0  отсут­ствие болей, 1  боли в позвоночнике после выраженной фи­зической нагрузки; 2  боли в позвоночнике при небольшой физической нагрузке и при длительной статической нагруз­ке; 3  боли в позвоночнике и других костях скелета при пере­мене положения тела и в покое; 4  боли в костях, возникаю­щие при малейшем движении и в покое и нарушающие ноч­ной сон.

Выраженность психоэмоциональных нарушений, связан­ных с болевым синдромом, также оценивали в баллах:

 общая слабость и раздражительность: 0  отсутствие симптома; 1  симптом выражен слабо: 2  симптом выражен умеренно; 3  симптом выражен сильно;

          нарушение сна: 0  нормальный сон: 1 трудности при засыпании; 2  прерывистый сон: 3  бессонница;

Состояние кальцийфосфорного обмена определяли по уровню кальция общего (норма 2,202,74 ммоль/л) и ионизи­рованного (1.081,31 ммоль/л) в плазме крови, неорганичес­кого фосфора в плазме крови (0,651,29 ммоль/л), а также по отношению экскреции кальция к экскреции креатинина в ут­ренней порции мочи (0,20,8). Влияние терапии на интенсивность костного ремоделирования оценивали по динамике уровня общей щелочной фосфатазы в плазме крови (норма 80295 Ед/л) и ПТГ (1560 пг/мл). Биохимические показатели исследовали на автоанализа­торе "Hitachi^ 11" с помощью наборов фирмы "Boehringer Mannheim", а уровень ПТГ  радиоиммунным методом набо­рами фирмы "Elsa" в биохимической лаборатории МОНИКИ (зав. лабораторией д.м.н., проф. Р. С. Тишенина). МПКТ исследовали методом двухэнергетической рентге­новской абсорбциометрии на денситометрах DPX "Lunar" (США) в кабинете остеоденситометрии ГКБ №23 им. Медсантруд (заведующий  к.м.н. М. П. Рубин) и DTX200) "Osteometer" (Дания) в отделении терапевтической эндокри­нологии МОНИКИ (зав. отд. д.м.н.. проф. А. В. Древаль). На денситометре DPX измеряли МПКТ поясничного от­дела позвоночника (L1L4), проксимального отдела бедра с из­бирательной оценкой плотности костной ткани в отдельных зонах (шейка бедра, область Варда и большой вертел) и всего скелета с определением средней плотности костной ткани его отдельных сегментов (рук, ног, туловища и таза). На денси­тометре DTX200 исследовали плотность костей дистального отдела предплечья. Количественно МПКТ выражалась в виде Ткритерия  отношения фактической костной плотнос­ти данной больной к костной плотности здоровых женщин в возрасте 2530 лет, рассчитываемого в процентах. Для того чтобы точнее оценить характер воздействия те­рапии на плотность костной ткани различных областей ске­лета, через 6 месяцев лечения мы оценивали динамику кост­ной плотности не только в группе в целом, но и у каждой больной. Поскольку ошибка воспроизводимости используе­мых денситометров составляет менее 2% [З], увеличение или уменьшение Ткритерия у конкретной больной на 2% и бо­лее расценивали соответственно как повышение или сниже­ние МПКТ. Изменение Ткритерия у больной не более чем на 1%, т. е. в пределах ошибки воспроизводимости метода, рас­ценивали как отсутствие динамики МПКТ. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica 5,0 с применением методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние терапии низкими дозами альфакальцидола на общее состояние больных остеопорозом До начала лечения жалобы на боли в костях различной интенсивности предъявляли 12 больных (86%). Средняя ин­тенсивность болевого синдрома в исследуемой группе соста­вила 1,23^0,26 балла.  Достоверный анальгезирующий эффект альфакальцидола был отмечен уже в течение первого месяца терапии и со­хранялся на протяжении всего периода наблюдения,

Таблица 1

Динамика биохимических показателей на фоне терапии


Показатель

До начала лечения

Через 3 месяца терапии

Через 6 месяцев терапии

Кальций общий, ммоль/л

2.58±0,03

2,82±0.07*

2.55±0^

Кальций ионизи­рованный, ммоль/л

U8±0,02

1,3(Ш),02*

\,22±0,02^

Фосфор неоргани­ческий, ммоль/л

0,92±0.05

1,00±0,05

0,89±0,05

Кальций мочи / креатинин мочи

0,3б±0.08

0,91=ь0,21*

0,82±0,17*

Щелочная

 фосфатаза, Ед/л

233,3±22,2

201,6±20,9

163,1±14,8*

ПТГ, пг/мл

30,50±3,14

25,8±3,85

34,91±4,08

 


     Через 6 месяцев лечения у 4 больных (в 33% случаев) боли были полностью купированы. Различные психоэмоциональные нарушения, обусловлен­ные болевым синдромом, также были обнаружены у 12 жен­щин (86%). В частности, общая слабость и раздражительность наблюдались у 10 больных (71 %). нарушение сна и снижение настроения ~ у 7 (50%). Уменьшение общей слабости и раздражительности у жен­щин отмечалось в среднем через 3 месяца лечения. Досто­верной динамики других психоэмоциональных симптомов (нарушений сна и снижения настроения) обнаружено не было (р>0.05). вероятно, изза незначительной выраженности этих симптомов до начала терапии (0.85±0.30 и 0,62^0,21 балла соответственно) (рис. 2). Через 6 месяцев приема альфакальцидола общая слабость полностью исчезла у 7 больных (в 70% случаев), раздражительность  у 5 больных (в 50% слу­чаев). нормализовался сон у 2 пациентов (в 29% случаев), а настроение  у 4 (в 57% случаев).

Таким образом, результаты исследования продемон­стрировали клиническую эффективность низких доз альфакальцидола при постменопаузальном остеопорозе с вы­раженным болевым синдромом и психоэмоциональными нарушениями.

Альфакальцидол не оказывает прямого анальгетического эффекта, однако, по некоторым данным, обладает способно­стью индуцировать синтез кальцитонина, который, в свою очередь, обладает анальгетической активностью [9]. Кроме того, альфакальцидол способствует репарации микрострук­турных повреждений в костях и повышению "качества" кос­тной ткани [I]. Все это обусловливает быстрое купирование костных болей, связанных с остеопорозом, и, как следствие, улучшение психоэмоционального статуса пациентов. Альфа­кальцидол улучшает также функцию скелетных мышц, явля­ющихся органоммишенью активных метаболитов витамина D^ [1], за счет чего у больных остеопорозом уменьшается общая слабость.


 


Таблица 2

  Средние значения МПКТ (Ткритерий, %) до лечения и через 6 месяцев терапии альфакальцидолом в дозе 0,5 мкг/сут.

Область исследования

До начала лечения

Через 6 месяцев терапии

Позвоночник

81,16±2,68

82,00±2,85

Шейка бедра

81,33±2,89

82,45±2,97

Область Варда

70,66±3,34

71,45±3,25

Большой вертел

88,58±4,22

90,00±4,36

Предплечье

80,88±1,95

83,77±3,85

Руки

95,58±2,81

92,27±3,38

Ноги

91,58±2,13

91,90±2,52

Туловище

91,66±2,33

91,90±2,40

Таз

89,31±3,53

99,45±3,08*

Весь скелет

93,58±1,82

92,72dbl,99

 

*р<0,05.

Влияние терапии на кальцийфосфорный обмен и интенсивность костного метаболизма

До начала лечения средние значения всех исследуемых биохимических показателей и уровня ПТГ были в пределах нормы (табл. 1). Через 3 месяца терапии было обнаружено достоверное повышение уровней общего и ионизированного кальция в плазме крови и их понижение в течение последних трех месяцев наблюдения без коррекции дозы препарата, оче­видно, за счет увеличения экскреции кальция с мочой (табл. 1).

Таким образом, лечение альфакальцидолом даже в низ­ких дозах оказывает существенное воздействие на состояние кальциевого гомеостаза. Повышение на фоне терапии уров­ня кальция в плазме крови объясняется увеличением абсорб­ции кальция в кишечнике за счет активации под воздействи­ем альфакальцидола синтеза кальцийсвязывающих белков. Усиление экскреции кальция с мочой, в свою очередь, явля­ется закономерным следствием гиперкальциемии [1].

Повышая всасывание кальция в желудочнокишечном тракте, активные метаболиты витамина D подавляют секре­цию ПТГ, когда она повышается в ответ на снижение концен­трации кальция в плазме [4]. Отсутствие динамики уровня ПТГ в нашем исследовании (табл. 1) можно объяснить тем, что до начала терапии средние значения показателей кальци­евого гомеостаза и ПТГ в группе были в пределах нормаль­ных значений.

Безусловно, положительным моментом является сниже­ние уровня щелочной фосфатазы в плазме крови (табл. 1), указывающее на уменьшение интенсивности костного ремоделирования на фоне терапии альфакальцидолом [12]. Полу­ченные данные согласуются с результатами других исследо­ваний, свидетельствующих о понижении уровня щелочной фосфатазы у больных постменопаузальным остеопорозом, получающих альфакальцидол [II].

Влияние терапии альфакальцидолом в дозе 0,5 мкг на минеральную плотность костной ткани

Динамика средних значений МПКТ на фоне терапии пред­ставлена в табл. 2. Как видно из таблицы, средние показате­ли плотности костной ткани позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья и большинства сегментов скелета через 6 месяцев лечения существенно не изменились (р>0,05). Достоверный эффект терапии наблю­дался только в тазовых костях, где МПКТ повысилась за 6 месяцев в среднем на 10%.

Оценка динамики МПКТ у больных показала, что низкие дозы альфакальцидола оказывают выраженный эффект лишь на костную массу области Варда бедренной кости и костей таза, где МПКТ увеличилась у большей части больных в 61,5% и 92,3% случаев соответственно. В позвонках, шейке бедра, большом вертеле, нижних конечностях и туловище у боль­шинства женщин на фоне лечения динамики МПКТ обнару­жено не было.

Плотность костной ткани рук, и, в частности, дистально­го отдела предплечья, снизилась в 46,2% случаев, т. е. эффект терапии в отношении МПКТ этих областей ске­лета отсутствовал почти у половины больных. Аналогичные данные были получены в ретроспективном исследовании Shiraki M., Ito H. и соавт. [11], которое показало, что даже продолжительное лечение альфакальцидолом способствует повышению плотности лучевой кости только у половины больных остеопорозом [ 10].

Таким образом, результаты денситометрии продемон­стрировали, что лечение альфакальцидолом в дозе 0,5 мкг оказывает неодинаковый эффект на плотность костной ткани различных областей скелета. Данный вид терапии повышает МПКТ в области Варда бедренной кости и тазовых костях, вероятно, замедляет процесс снижения костной массы в по­звонках, шейке бедра, большом вертеле, нижних конечнос­тях и костях туловища и не оказывает какоголибо эффекта на плотность костей рук, и, в частности, дистального отдела предплечья. В костной ткани основной точкой приложения для дей­ствия активных метаболитов витамина D являются остеобла­сты. При взаимодействии со специфическими рецепторами остеобластов активные метаболиты витамина D стимулиру­ют синтез местных ростовых факторов, а также коллагена 1 типа и матричных протеинов  остеокальцина и остеопонтина. Данные процессы способствуют улучшению «качества» костной ткани, однако не обеспечивают минерализации коллагеновых фибрилл костей [1]. В связи с этим абсорбировав­шийся под воздействием альфакальцидола кальций не ути­лизируется в полной мере из плазмы крови в костную ткань, а выделяется с мочой, чем, повидимому; и обусловлен в це­лом слабый эффект альфакальцидола на плотность костной ткани.
  По нашему мнению, для улучшения клинического эффекта альфакальцидола при остеопорозе целесообразно сочетание альфакальцидола с антирезорбтивными препаратами, напри­мер, с кальцитонином. Как показали результаты нашего ис­следования, при лечении больных постменопаузальным ос­теопорозом малыми дозами альфакальцидола в комбинации с препаратом кальцитонина не наблюдается существенного колебания уровней кальциевых показателей и щелочной фос­фатазы, однако замедляется резорбция костной ткани, о чем косвенно свидетельствует понижение уровня неорганического фосфора в плазме крови. Кроме того, на фоне комбиниро­ванной терапии отмечается значительное улучшение минеральной насыщенности трабекулярных костных структур позвоночника, области Варда и большого вертела бедренной кости, а также костей верхних и нижних конечностей и таза [2].

Переносимость низких доз альфакальцидола

Побочных реакций в процессе лечения альфакальцидолом отмечено не было. Хорошая переносимость препарата отмечается также многими зарубежными и отечественными исследователями. В частности, по данным Orimo H. (1994), частота осложнений терапии альфакальцидолом не превы­шает 1,1%, в том числе гиперкальциемии  0,22% [8].

ВЫВОДЫ

1. При постменопаузальным остеопорозе терапия альфа­кальцидолом в дозе 0,5 мкг уменьшает боли в костях после первого месяца терапии, а психоэмоциональные нарушения у больных  через 3 месяца.
2. Лечение альфакальцидолом в дозе 0,5 мкг вызывает повышение кальциемии и усиление экскреции кальция с мо­чой, а также снижает интенсивность костного ремоделирования.
3. Лечение низкими дозами альфакальцидола оказывает неодинаковый эффект на плотность костной ткани различ­ных областей скелета  повышает МПКТ в области Варда бедренной кости и тазовых костях, вероятно, замедляет по­терю костной массы в позвоночнике, шейке бедра, нижних конечностях, туловище и не оказывает какоголибо эффекта на плотность костей рук, и, в частности, дистального отдела предплечья.
4. Сочетание альфакальцидола с антирезорбтивными пре­паратами, в частности, с кальцитонином, улучшает плотность костной ткани и может предотвращать развитие гиперкаль­циемии.
5. Переносимость альфакальцидола в дозе 0,5 мкг хоро­шая.

SUMMARY

The purpose of this study was to evaluate the efficacy and the safety of low dosage of lalphaOHD (0.5 mcg) in postmenopausal osteoporoti с patients.
Methods.
14 females aged 516 7 у ears with postmenopausal osteoporosis received 0.5 mcg per day oflalphaOHD^ for 6 month. The bone mineral density (BMD) was measured before treatment and after 6 months of treatment utilizing dual energy Xray absorptiometry. BMD at lumbar spine, proximal femur and some regions of the total skeleton (arms, legs, trunk, pel vis) was measured by the Lunar DPX absorptiometer, BMD at distal forearm was measured'utilizingthe Osteometer DTX200. Clinical and laboratory followup assessed the clinical picture (the intensiveness of the back pane, asthenia and weakness), serum alkali nephosphatase, calcium, phosphorus and parathormone, and urinary calcium/creatinine.
Results.
The bone pain significantly decreased (p<0,05) after the first month of treatment, and the asthenia and the weakness diminished in 3 months (p<0,05). There was a rise in serum calcium and in urinary calcium/ creatinine (p<0,05) after 3 month of treatment, and a decrease in serum alkaline phosphatase (p<0,05) after 6 month. Serum phosphorus and parathormone did not change on therapy(p>0,05). BMD at pelvis increased about 10% after 6 months (p<0,05). BMD at the other skeletal regions and at lumbar spine, proximal femur and distal forearm changed statistically insignificantly (p>0,05). The total skeleton BMD did not changed in 100% of cases, however there was a redistribution of a bone mass in skeletal sites: pelvis BMD increased at all cases, BMD at Ward's triangle increased in 61,5% of cases, but BMD at arms and at distal forearm decreased in 46,2% of the women simultaneously.
The safety of lalphaOHD3 was satisfactory: no any side effects were observed.

Conclusions.
The trial has demonstrated the moderate effect of low dosage of lalphaOHD у on BMD, but the improve in clinical picture, in calcium balance and in bone remodeling in postmenopausal osteoporoti с patients.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову // Eular Publishers. Basle, 1996. 140 с.
2. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Тишенина Р.С. и соавт. Избирательное воздействие миакальциком и малыми дозами альфакальцидола на минеральную плотность ко­сти различных отделов скелета при тяжелом постменопаузальном остеопорозе // Остеопороз и остеопатии. 1998. №З.С. 39-41.

3. Baran D.T.. Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry // Calcif. Tissue Int. 1997. V. 61. P. 433-440.

4. Chertow B.S., Baylink D.J, Wergedal J.E. et al. Decrease in serum immunoreactive parathyroid hormone in rats and in PTH secretion in vitro by 1,25dihydroxycholecalciferol // J. Clin. Invest. 1975. V. 56. № 3.
Р. 668-678.
5. Fujita T. Studies of osteoporosis in Japan // Metabolism. 1990. V. 39. №4 (suppi 1).
Р. 39-42.

6. Itami Y, Fujita T, Inoue T et al. Effect ofalphacalcidol on osteoporosis  multicenter doubleblind study // J. Clin. Exp. Med. 1982. V. 123. P. 958-973.
7. Orimo H, Shiraki M, Hayashi T, Nakamura T. Reduced occurrence of vertebral crush fractures in senile osteoporosis treated with 1alpha (OH)vitamin D^ // Bone Miner. 1987. V. 3. P. 47-52.
8. Orimo H. Clinical application ofa(OH)D^ in Japan // Akt. Rheumatol. 1994. V.I 9 (Suppl.). P. 2730.
9. Quesada J.M., Mateo A., Jans I. et al. Calcitriol corrects deficient calcitonin secretion in the vitamin Ddeficient elderly / /Ibid. 1994. V. 9. P. 53-57.
10. Shiraki M., Ito H., Orimo H. The ultra longterm treatment of senile osteoporosis with 1 alphahydroxyvitamin D3 // Bone Miner. 1993. V. 20. P. 223-234.

11. Shiraki M., Orimo H., Ito H. et al. Longterm treatment of postmenopausal osteoporosis with active vitamin D^: laOHD^ and 1,25(OH)^ // Endocrinol. Japan. 1985. V. 32. № 2.
Р. 305-315.
12. Takahashi M., Kushida
К., Hoshino H. et al. Comparison of bone and total alkaline phosphatase activity on bone turnover during menopause and in patients with established osteoporosis // Clin. Endocrinol. 1997. У 47. № 2. Р. 177-183.

СИНДРОМ ТИТЦЕ. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Л.К. ДЗЕРАНОВА, А.И. БУХМАН, Е.И. МАРОВА, Н.Г. МОКРЫШЕВА.

 Эндокринологический научный центр (дир.- акад. РАМНИИ. Дедов) РАМН, Москва

Синдром Титце -. малоизученная, на достаточио часто встречающаяся патология, впервые описанипя немецким хирургам Титце в 1921 году. Синдром характеризуется болезненной припухлостью в области хрящей верхних ребер у места их прикрепления к грудине, возникающей в результате повреждения надхрящницы, возникновения асептического воспаления хряща с последующей его деструкцией, фиоразной метаплазией и склерозированием. Выявление специфических клинических и рентгенологических изменений паиогает диагностировать данный синдром и своевременно проводить силттаматическую терапию. Синдром Титце может воз- никатьулюдей любого возраста В практической деятельности врачам-эндокринологам необходимо учитывить его в дифференци- альной диагностике различных эндокринных заболеваний, в частности ювенильного и постмеиопаузального остеопороза Нужно также учитывать возможность сочетания синдрома Титце с вышеуказинными заболеваниями. В статье приводится два клинических примера, имевших место в нашей практике.

   Синдром Титце считается малоизвестной патологией, хотя данные литературы свидетельствуют о том, что в практи- ческой деятельности он наблюдается не редко. С синдромом Титце чаще встречаются хирурги, травматологи, орто- педы. Однако, принимая во внимание клинические проявления синдрома, врачи общей практики также должны помнить о нем в дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата.    Описанный в 1921 г. немецким хирургом Титце, синдром характеризуется болезненной припухлостью в области хрящей верхних ребер у места присоединения их к грудине [5]. В возникновении данного заболевания особое место Титце отводил недостаточному питанию, ведущему к нарушению обмена веществ (возможно, нарушению кальциевого обмена, гиповитаминозам), и возникновению дегенеративных изменений в реберных хрящах. Одной из причин синдрома Титце считал частые заболевания верхних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным кашлем. По мнению А. Я. Плахова, развитие данного синдрома связано с длительной травматизацией надкостницы и над- хрящницы, покрываюших реберный хрящ, вследствие сильного сокращения мышц, прикрепляющих реберные дуги при резких экскурсиях грудной клетки ~2). Многие авторы указывают, что в результате повреждения надхрящницы нарушается питание соответствующего участка хряща, в котором развивается асептическое воспаление [1,3). При этом "воспалительная опухоль" возникает не из.надхрящницы, а непосредственно из перихондробластов и хондроблас- тов хрящевой ткани. По данным гистологических исследований, через 2-3 месяца от начала заболевания в.поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические нарушения, характери- зующиеся изменениями размеров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, асбестизацией его, появ- лением участков секвестрации. В конечном итоге на участке де- струкции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией [4]. Основными клиническими проявлениями синдрома Титце являются ноющие боли, связанные с повреждением богатой нервными окончаниями надкостницы, и наличие припухлости в области одного или нескольких реберных хряшей. Иногда отмечается иррадиация боли в грудину, по ходу ребер, в область надплечья, в руку, лопатку, спину. Боли могут усиливаться при физической нагрузке различной интенсивности, эмоциональной нагрузке. Симптомы могут развиваться остро или постепенно. Воспалительных явлений со стороны кожи, увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдается.  При обследовании не выявляются отклонения в картине пери- ферической крови и ее биохимических показателях. При рентгено- графии грудной клетки определяются обызвествления и утолшение пораженного реберного хряща, сужение прилежащих межреберных промежутков, пятнистая кальцификация примыкающего костного отрезка ребра, деформирующий остеоартроз реберно-грудинных сочленений. Анализ данных литературы показывает, что рентгеноло- гические изменения со стороны реберных хрящей появляются по- здно, через 2-3 месяца и более от начала заболевания [6], Компьютерная томография способствует уже на ранних стадиях заболева- ния обнаружению увеличенных поперечных размеров пораженных  хрящей, изменения их структуры, выявлению "вентрального угпа", возникающего вследствие искривления ребра и уплотнения мягких тканей над припухлостью. Определенную помощь в диагностике за- болевания оказывает пункционная биопсия. В случае выявления у пациента синдрома Титце проводится симптоматическая терапия. Она включает в себя режим ограничения физических нагрузок, при необходимости постельный режим; полноценное, обогащенное ми- неральными веществами и витаминами питание. Одна из причин поздней диагностики синдрома Титце состоит в том, что врачи забывают или не знают о его существовании. Нали- чие значительного числа заболеваний, имеющих сходные с данным синдромом симптомы, обязывает к тщательной оценке жалоб, анам- неза и данных объективного исследования пациентов. Нужно всегда помнить о синдроме Титце при диагностике остеопороза, широко распространенного в наши дни. Очень важно особенно тщательно проводить дифференциальный диагноз ювенильного остеопороза с синдромом Титце. Cчитаем целесообразным привести два наблюдения больных с синдромом Титце. 
  Больной П., 15 лет, был госпитализирован в отделение нейро- эндокринологии ЭНЦ РАМН для обследования с подозрением на ювенильный остеопороз, гиперпаратиреоз. При поступлении предъяв- лял жалобы на периодически возникаюшие при физической нагруз- ке острые боли, начинающиеся с ощущения щелчка в области присоединения ребер к грудине. В дальнейшем наступало резкое ухудшение самочувствия – возникали сильная слабость, юловокружение, ноющие боли в области ребер. Через несколько дней состояние самопроизвольно улучшалось. Из анамнеза: обрагился впервые к травматологу в 14 лет по поводу травмы переднего отдела грудной клетки. Был диагностирован ушиб ребер. На рензтенограмме, сделан- ной через 6 месяцев после травмы, выявлялись переломы ребер. Больной длительно обследовался с подозрением на аденому околощито- видных желез. Уровень паратгормона в крови оказался нормальным, а компьютерная топография органов шеи не выявила патологии око- лощитовидных желез, что позволило отвергнуть диагноз первичного гиперпаратиреоза. Данные обследования: рост 168 см, вес 58 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Границы сердца в пределах возрастной нормы, отмечены расщепление 1 тона на верхушке, ко- роткий непостоянный систолический шум на аорте, ЧСС 72 в мин, АД 105175 мм рт.ст. В остальном по органам без особенностей. Общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, эритроциты – 5,3х ! О/л, лейкоциты – 7,0х10lл, лимфоциты -42,5%, моноциты – 5%, СОЭ-1 мм/ч. Биохимический анализ крови: щелочная фосфата- за -194 МЕlл(" 36-92), общий билирубин – 17,3 ммоль/л, креати- нин – 72 мкмоль/л, общий белок – 82 г/л, Са – ионизироввнный - 1,09 ммольlл, фосфор – 1,07 ммоль/л. Общий анализ мочи: отно- сительная плотность – 1020, кислая реакция, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2-4 в ноле зрения. Для оценки гормональной статуса больного проводилось исследование крови и мочи. Гормональное исследование крови: кортизол -353 нмоль/л ( 150 – 650), те- стостерон 20,8 нмольlл (Н 13 – 33), паратгормон – 31,0 пгlмл. Исследование мочи: св.кортизол – 156 нмоль/л (~~ 120-400). Нормальный уровень в крови паратгормона, кальция и фосфора свиде- тельствует об отсутствии у больного гиперпаратиреоза, а данные  рентгенологического обследования исключают ювенильный остеопороз. Рентгенологическое исследование: на рентгенограммах скелета структура костей не изменена. Отмечаются почти полностью консолидированные переломы VIII и IX ребер слева по подмышечным линиям. На КТ щитовидной и околощитовидных желез патологии не выявлено. На рентгенограмме кисти признаков субпериостальной резорбции не обнаружено (данных, свидетельству- ющих о наличии гиперпаратиреоза, не получено). На рентгенограм- мах грудной клетки выявляются остатки вилочковой железы (резидуальные явления). Отмечаются нестабильность в синдесмозе руко- ятки и тела грудины, деформирующий остеоартроз реберно-грудин- ных сочленений с утолщением надкостницы. Костный возраст 15,5-16 лет. В результате проведенного обследования больному установлендиагноз:синдром Титце.  Рекомендовано:соблюдаnь режим ограничения физической нагрузки, резких движений. Состояние больного постепенно улучшилось, в настоящее время боли не беспокоят. Синдром Титце может иметь место как у молодых людей, так и у пожилых, иногда сочетfясь при этом с постменопаузальным ос- теопорозом.

Больная П., 64 лет, наблюдалась в ЭНЦ РАМН по поводу пост- менопаузального остеопороза. Была направлена в центр из ревматологического отделения, где при обследовании был установлен диагноз: Инфекционно-аллергический миокардит, преходящая блокада левой ножки пучка Гисса. НК 1. Хронический бронхит. Реактивный артрит, активность 1, ФНС 1: Двусторонний сакроилеит, плече-лопаточный периартрит справа, синдром Титце, синдром малой грудной мышцы. Аутоиммунный тиреоидит. При поступлении больная предъявляла жалобы на периодически возникающие боли в области сердца, в спине, в плечевом и тазобедренных суставах. Из анамнеза: с 14 лет больную беспокоили длительные сжимающие боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, длящиеся 15-20 мин, проходящие после приема валокардина или валидола, впоследствии при- соединились периодические, не связанные с нагрузкой боли в ниж- ней трети грудины, повторяющиеся несколько раз в день, сопро- вождающиеся сильной слабостью, появлением одышки при физи- ческой нагрузке. Данные состояния проходили самостоятельно, че- рез какое-то время, с полным восстановлением нормального самочувствия. Менопауза с 1985 г. В 1991 г. удалена матка с придат- ками. Боли в суставах и костях отмечала в течение последних 13 лет, в 1998 г. при денситометрии диагностирован начальный остеопо- роз, лечилась альфа-Д,-Тева. Последнее ухудшение самочувствия появилось в августе 1998 года, когда на фоне длительного бронхита (около 1,5 мес.) стали появляться боли в нижней трети грудины. Данные обследования: клинический анализ крови: НЬ – 135 г~л, эритроциты – 4,3х 10~л. лейкоциты – 4,0х10~л, лимфоциты – 41%, СОЭ – 8 мм~ч. Биохимический анализ крови: холестерин – 9,1ммоль~л, триглицериды – 1,28 г~л, АЛТ- 18 МЕlл, АСТ- 10 МЕ/л, креатинин – 76 мкмоль~л, мочевина- 4,5 ммоль~л, кальций ионизированный – 1,16 ммольlл, щелочная фосфатаза – 62 МЕlл, фосфор 1,29 ммольlл. Общий анализ мочи: удельный вес – 1021, следы белка, сахара – нет, лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Денситометрия: начальная остеопения поясничного отдела позвоночника в целом, начальные проявления остеопении в проксимальных отделах правой бедренной кости (общая минеральная плотность костной ткани составляет 95% популяционной нормы). Максимально выраженные изменения в области треугольника Варда (Т= -2,75 8Р), что соответствует умеренно выраженному остеопорозу. Рентгенография грудной клетки: на рентгенограммах грудины определяются неров- ность, зазубренность контуров в местах расположения хрящей, утол- щения, обызвествление надкостницы (синдром Титце). Таким образом, на основании проведенного обследования можно сде- лать заключение о наличии у больной с детского возраста синдрома Титце с последующим присоединением постменопаузального осте- опороза. Больной установлен диагноз: Постменопаузальный остео- пороз. Посткастрационный синдром. Двусторонний сакроилеит, плечелопаточный периартериит справа, синдром Титце. Аутоиммунный тиреоидит. Проведено соответствующее лечение по поводу ос- теопороза. Синдром Титце на данный момент специального лечения не требовал. Состояние больной постепенно улучшилось. Боли в ко- стях и суставах уменьшились.

   Данные клинические случаи показывают, что Синдром Титце может возникать как в молодом, так и в пожилом возрасте, провоцироваться сильной физической нагрузкой, а также активным кашлем при заболеваниях бронхо-легочной системы. Клинические проявления синдрома могут быть очень разнообразны: от значительного болевого синдрома, нарушающего трудоспособность больного, до полного отсутствия каких-либо симптомов. В литературе есть ука- зания на то, что синдром Титце иногда расценивается как проявле- ние различных заболеваний: остеохондрит, остеомиелит, мастопатии, стенокардия, межреберная невралгия, плевропневмония, гастрит, язвенная болезнь. В результате ошибочная диагностика приводит к неадекватной и неэффективной терапии. Таким образом, знание клинических и рентгенологических особенностей синдрома Титце помогает в правильной постановке диагноза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грейда Б.П. Синдром Титце у спортсменов / Луцкий педаго- гический институт им. Леси Украинки. 1989. 
2. Дмитриев А.Е., Крюков Б.Н. Синдром Титце IIХ"ирургия. 1990. №9. С.7-10. 
3. Епешин А.В., Сардак Г.А., Гупевская Н.В., Голых Е.Ю., Черноус Е.С. Случай синдрома Титце // Врачебное дело. 1989. №8. С. 88-89. 
4. Кургузов О.П., Соломка Я.А., Кузнецов Н.А. Синдром Титце: Обзор //Хирургия. 1991. ~ 9. С. 161-167. 
5. Ордабеков С.О. О синдроме Титце // Клиническая медицина. 1989. №7. С. 120-121. 
6. Чухриенко Д.П., Кутовой А.Б., Гавриленко А.И. О синдроме Титце // Клиническая хирургия. 1988. р10. С. 47-48.

 

 

 

 

 

Last modified: апреля 05, 2000