Начало Пред раздел Карта Сайта Поиск по сайту
PageNew1

РЕКОМЕНДАЦИИ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ВОЗ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ

Гарри К. Тешит (Председатель, Генеральный директор исследовательской группы остеопороза и артритов, отделение радиоло­гии Кшифорнийского Университета Сан-Франциско, Калифорния, США), С. Купер (Докладчик, Саусмптонский Университет, Гос­питаль Саусмптона, Саусмптон, Великобритания), Г. Пур (Докладчик, Национальный Институт Ревматологии, Будапешт, Венг­рия), И. Рейд (Докладчик, Оклендский Университет, Окленд, Новая Зеландия), Г. Эрлич (Редактор, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США), Дж. Канис (Редактор, Центр метаболических заболеваний костей, Шеффилд, Великобрита­ния), Б.И.К. Нордин (Редактор, Институт медицинских и ветеринарных исследований, Аделаида, Австралия), Э. Баррет-Коннор (Калифорнийский Университет Сан Диего, ЛаДжолла, Калифорния, США),Д. Блэк (Калифорнийский Университет Сан-Францис­ко, Калифорния, США), Дж.-П. Бонжор (Факультет внутренних болезней, Женева, Швейцария), Б. Даусон-Хагес (Американский Центр исследований человека, Татский Университет, Бостон, США), П.Д. Делмас (Госпиталь имени Эдуарда Харриота, Лион, Франция), Дж. Декуэкер (Президент Международной Лиги Ассоциаций по ревматологии, Отделение ревматологии Университетского Госпиталя, Пелленберг, Бельгия), С. Раджи Эйс (Центр диагностики и лечения остеопороза, Витория, Бразилия), К. Дженнари (Институт Клинической Медицины, Университет Сиены, Поликлиника «Ле Скотте», Сиена, Италия), О. Джонел (Университетс­кий Госпиталь Мальме, Мальме, Швеция), С.С Джонстон, Джр. (Университет Индианы, Школа Медицины, Индианаполис, Индиа­на, США), Э.М. С. Лоу (Факультет общей и семейной медицины, Китайский Университет Гон Конга, Гон Конг), У.А. Либерман (Меди­цинский Центр Равин, Петах Тивка, Израиль), У. Линдсэй (Госпиталь имени Хелен Хайес, Западный Хаверстроу, Невада, США), Т. Дж. Мартин (Институт Медицинских исследований св. Винсента, Мельбурн, Австралия), Б. Масри (Иорданский Центр Остеопо­роза, Амман, Иордания), К.А. Маутален (Клинический Госпиталь, Университет Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина), П.Дж. Меньер (Центр Исследования Костей Колорадо, Лэйквуд, Колорадо, США), А. Михаль (Отделение клинической эндокринологии, Пос-ледипламный Институт Медицинских исследования имени Ганди, Люкноу, Индия), X. Мории (Второй Факультет внутренних бо­лезней, Университет Осаки, Осака, Япония), С. Папапоулос (Факультет Эндокринологии и Метаболических Заболеваний, Универси­тетский Медицинский Центр Лейдена, Лейден, Нидерланды), А. Вульф (Отделение Ревматологии, Королевский Корнюлский Госпи­таль, Труро, Великобритания), У. Ю. (Факультет Радиологии, Пекинское отделение Госпиталя Медицинского колледжа, Бенджин, Китай), Николай Халтаев (Секретариат ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария).

    Всемирная организация здравоохранения создала Рабочую группу, перед которой поставила цель разработать план развития и внедрения во всемирном масштабе стратегии лечения и профилактики остеопороза. В строгом соответствии с резолюцией 51 -и Ассамблеи Всемирно­го Здравоохранения по профилактике и контролю за неинфекционными заболеваниями, целью данного международного проекта является улучшение методов профилактики и лечения больных остеопорозом во всех точках земного шара, при этом особое внимание будет уделяться развивающимся странам. В рамках этого проекта будут созданы основные документы и ру­ководства, из которых можно будет выработать собственные лечебные программы и рекомендации для использования прави­тельствами, службами здравоохранения и отдельными медицин­скими учреждениями различных стран.
   Краеугольным камнем этого проекта является выработка основного руководства по лечению и профилактике остеопоро­за. Это руководство, разработанное при участии лидеров в обла­сти исследований и лечения остеопороза из различных стран, должно быть рассмотрено большинством академических, государственных и негосударственных организаций, имеющих от­ношение к проблеме остеопороза, прежде предоставления для рассмотрения Всемирной организацией здравоохранения. На основе этого руководства будет разработана серия «Практических рекомендаций по лечению остеопороза» для клинического использования терапевтами всего мира. «Практические рекомендации» будут переведены на разные языки и адаптированы для применения в странах с различной культурой и материальным обеспечением. Просветительская литература, разработанная в согласии с практическими рекомендациями и основным руко­водством, будет содержать в себе научные выкладки Рабочей группы ВОЗ по остеопорозу и, как предполагается, будет иметь существенное значение для улучшения лечения остеопороза. В течение первого года будет опубликован промежуточный отчет, и в течение двух лет должно быть закончено основное руководство. Оно будет повсеместно распространяться через учрежде­ния здравоохранения и через сеть региональных представительств ВОЗ.
  
Датой начала работы над данным проектом можно считать июль 1998 г., когда в Женеве прошло совещание под председа­тельством Николая Халтаева, ответственного представителя Отдела по лечению неинфекционных заболеваний ВОЗ. На этом совещании был утвержден список членов Рабочей группы, со­ставивший приблизительно 25 лидеров в области исследований остеопороза из всех стран, включая как развитые, так и развиваю­щиеся страны. Было также определено, что главными разделами основного руководства по остеопорозу должны быть: Обоснование глобальности проблемы; Диагноз и интерпретация получен­ных данных; Патогенез; Профилактика и лечение; Социально-эко­номические затраты; Организация специализированной помощи и просветительская работа; заключение и рекомендации.
  
Второе заседание Рабочей группы состоялось в сентябре 1998 г. во время Европейского Конгресса по остеопорозу в Берлине. Цели Рабочей группы были сформулированы более конкретно, и были сформированы небольшие группы для работы над от­дельными главами руководства. В декабре 1998 г., в рамках конгресса
ASBMR прошло третье заседание Рабочей группы в Сан-Франциско. В ходе этого заседания были просмотрены и рецен­зированы материалы, подготовленные к тому времени, и выра­ботан дальнейший план, согласно которому к весне 1999 г. необ­ходимо было предоставить полный черновой вариант основного руководства. Четвертая встреча произошла в июне 1999 г. в Же­неве во время регулярных ежеквартальных заседаний ВОЗ. Была обсуждена предварительная версия основного руководства, и вынесено решение опубликовать промежуточный отчет с кратким описанием глав и предварительными рекомендациями. Пуб­ликация этого промежуточного отчета в журнале Osteoporosis International должна была совпасть с проведением «Всемирного дня остеопороза» 20 октября 1999 г., предложенного Междуна­родным фондом остеопороза (МФО), спонсированным ВОЗ и поддержанным национальным фондом остеопороза (США).
   Наконец, зимой 2000 г., после дополнений и обсуждений материалов, подготовленных национальными и международны­ми обществами по остеопорозу, законченные главы должны со­ставить окончательный документ. В апреле 2000 г. Рабочая группа на очередном совещании должна будет официально утвердить и распространить основное руководство ВОЗ по остеопорозу, пользуясь финансовой поддержкой национальных обществ и других добровольных спонсоров.

Обоснование глобальности проблемы

Взгляд на остеопороз как на глобальную проблему основан на том, что это очень распространенное заболевание как в раз­витых, так и в развивающихся странах, причем частота остео-пороза быстро растет. Д-р Гро Харлем Брюнтленд, генеральный директор ВОЗ, сказал в недавнем интервью: «Признавая остеопороз глобальной проблемой, Всемирная организация здраво­охранения видит необходимость в создании глобальной стратегии по профилактике и контролю над остеопорозом, концентри­руя свое внимание на трех основных направлениях: профилак­тика, лечение и продолжительность жизни». Остеопороз - это системное заболевание скелета, характе­ризующееся снижением костной плотности и нарушением трабекулярной микроархитектоники костной ткани. Постоянно увеличивающаяся хрупкость костей приводит к повышению риска переломов, который представляет собой один из наиболее зна­чимых клинических аспектов заболевания. Остеопороз в основ­ном поражает женщин в постменопаузе, но болеют также и мужчины как первичными, так и вторичными формами. Наиболее часто встречающихся мест переломов три: шейка бедра, позвоночник и дистальный отдел лучевой кости, хотя бывают переломы и многих других мест скелета. Переломы шейки бедра ши­роко распространены и сопровождаются высокой летальностью. Предполагается, что их абсолютное число удвоится в течение последующих 25 лет в развитых странах и, вероятно, повсемес­тно. Переломы шейки бедра наиболее распространены среди женщин, что, по-видимому, связано с постменопаузаль-ными изменениями костного метаболизма и большей про­должительностью жизни. Однако, благодаря постоянным успехам медицины в области раннего - до первого перелома - выявления факторов риска и своевременной диагностики, эти переломы неправильно расценивать как неизбежную плату за долгие годы жизни. Кроме того, разработаны новые лекарственные средства, эффективные как для лечения, так и для профилактики остеопороза.
  В 1990 г. во всем мире произошло примерно 1,7 миллиона переломов шейки бедра. Ожидается, что вследствие увеличения населения земного шара и продолжительности жизни к 2050 г. [ число таких переломов составит более 6 миллионов. В настоящее время наибольшее число переломов шейки бедра происхо-[ дит в Северной Америке и Европе, однако демографические из­менения в течение последних 50 лет приведут к тому, что зна­чительно увеличится число лиц пожилого возраста в Азии, Южной Америке и Африке. Следовательно, можно ожидать сме­щения пика заболеваемости из развитых в развивающиеся стра­ны. Предполагается, что к 2050 г. до 75 % переломов шейки бед­ра будет происходить именно в развивающихся странах. Таким образом, необходимо создать и распространить стратегию, при­емлемую для использования в этих регионах.
  
Для выявления лиц, которые нуждаются в лечении для пре­дотвращения переломов, может быть использована ранняя ди­агностика на основе определения плотности костной ткани в любом возрасте. В настоящее время имеется достаточное количество медикаментозных препаратов для лечения остеопороза, причем некоторые из них эффективны против переломов, что подтверждено рандомизированными контролируемыми испыта­ниями. Кроме того, разработаны специальные лечебно-профи­лактические программы, а также методы нефармакологического лечения (такие, как комплексы физических упражнений, диета и т.д.), что также имеет существенное значение для профи­лактики переломов и значительного улучшения качества жизни  больных с постменопаузальным остеопорозом и другими формами этого заболевания.

Эпидемиология остеопоротических переломов и снижения плотности костной ткани

   При наличии остеопороза могут встречаться переломы различных костей скелета, однако наиболее характерны переломы бедра, запястья и позвоночника. Переломы шейки бедра приводят к значительному увеличению болезненности, летальности и стоимости лечения данного заболевания. Например, только при­мерно половина из тех лиц, кто жил независимо и самостоятель­но до перелома, могут обойтись без посторонней помощи после перелома шейки бедра. Риск перелома достоверно увеличивает­ся с возрастом; после 80 лет у женщины европейской расы риск перелома увеличивается на 3 % ежегодно.
   
Независимо от возраста у женщин постменопаузального воз­раста риск переломов в три раза выше, чем у пожилых мужчин;  в целом риск переломов у европейской женщины составляет око­ло 15 %. У женщин негроидной расы риск переломов снижен на две трети, а у азиаток и латиноамериканок наполовину по срав­нению с белыми.
  
Среди женщин белой расы есть ряд важных клинических факторов риска переломов шейки бедра, которые включают в себя низкую массу тела, наследственность, курение, использо­вание глюкокортикоидов и низкую физическую активность. Тем не менее возраст является основным фактором риска (средний возраст при переломе шейки бедра - 80 лет), хотя дефицит витамина Д тоже имеет значение. Генетические факторы играют не­маловажную роль, хотя специфические гены еще не выделены. Исследований, касающихся факторов риска переломов шейки бедра у других этнических групп или мужчин, было немного.
  
Переломы позвоночника также достоверно зависят от возраста (средний возраст при переломе позвоночника - 65 лет), однако еще более тесно связаны с постменопаузой. Этот вид переломов также более распространен среди женщин, чем сре­ди мужчин, и более характерен для женщин белой расы по сравнению с негроидной. Частота переломов среди азиаток варьиру­ет в широких пределах, но в среднем находится посередине меж­ду белыми и негритянками. Боль в спине и ограничение подвижности, кифоз и снижение высоты позвоночного столба явля­ются симптомами переломов позвоночника. У лиц с переломами позвоночника дальнейший риск переломов значительно увели­чивается. К сожалению, клинические факторы риска переломов позвоночника мало изучены.
  
Частота переломов запястья и других костей периферического скелета (помимо бедра), согласно многим исследованиям, возрастает в 10 раз в течение 15 лет после наступления менопаузы, однако остается стабильной в последующем.

Диагностика и интерпретация полученных данных

   До недавнего времени остеопороз не считался заболеванием. а рассматривался как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано называть остеопороз прогрессирующим системным заболеванием, характеризующимся снижением плотности костной ткани и нарушением микроархитектоники костной ткани, с постоянным увеличением хрупкос­ти костей и риска переломов. Это позволяет диагностировать заболевание на основании измерений плотности костной ткани. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, для женщин бе­лой расы остеопорозом считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции. Вероятно, этот же показатель можно использовать и для диагностики остеопороза у мужчин (с коррекцией на более высокую массу тела).
  
Предпочтительной областью обследования, особенно у пожилых людей, является шейка бедра, наиболее приемлемым методом  двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Тем не менее возможно обследование и других частей скелета с использованием различных методик для оценки риска перело­мов или определения эффекта от проводимого лечения. Акцент на исследованиях шейки бедра, главным образом, определяется важным клиническим значением показателей плотности костной ткани в этой области для выявления риска переломов. Однако проспективные исследования показали, что снижение плотности костной ткани ведет к повышению риска пе­реломов независимо от области исследования. Каждое стандартное отклонение, свидетельствующее о снижении плот­ности костной ткани, увеличивает риск переломов пример­но вдвое. Определение плотности костной массы для выявления риска переломов также приемлемо, как, например, измерение артериального давления для профилактики инфаркта. Было продемонстрировано, что проводить универсальные скрининговые исследования плотности костной ткани в популяции не оправдано с финансовой точки зрения, однако необходимо выполне­ние остеоденситометрии лицам с одним или более факторами риска. Все должны согласиться, что менопауза является одним из таких факторов риска.
  
Существует значительный разброс при произведении определений плотности костной массы вследствие разных техничес­ких характеристик используемых аппаратов, из-за различных показателей нормы, а также по причине разнообразия компьютерного обеспечения. Для диагностических целей дол­жны использоваться усредненные Т- и другие критерии в качестве универсальных показателей. Выработка четких ди­агностических допущений при обследовании различных анато­мических частей скелета и для разнообразных денситометрических методик представляет обширную область дальнейших исследований.
  
Считается, что для оценки состояния скелета наиболее при­менима абсорбциометрия, хотя другие методики (такие, как ультразвуковая денситометрия или компьютерная томография) тоже успешно используются для определения риска переломов. Мониторинговые измерения плотности костной ткани также необ­ходимы для контроля над проводимым лечением.
  
Биохимические показатели костного метаболизма также мож­но использовать в качестве предикторов переломов и при оцен­ке эффективности проводимого лечения. Однако необходимо про­водить дополнительные исследования в этой области для опре­деления четких диагностических критериев для клинического применения.
 
Обследование лиц с подозрением на остеопороз должно обязательно включать в себя определение плотности костной тка­ни. После подтверждения остеопороза или после начала лече­ния необходимо использовать и другие показатели костного обмена. Для пациентов с подтвержденным остеопорозом рекомендовано проводить и общеклиническое обследование.
  
Поскольку от результата исследования зависит необходимость лечения, определение плотности костной ткани показано при наличии:
- рентгенографических признаков остеопении и/или дефор­мации позвонков;
- снижения роста, кифоза грудного отдела позвоночника;
- переломов в анамнезе при незначительной травме (например, при падении с высоты собственного роста);
- длительной терапии глюкокортикостероидами;
- гипогонадизма у лиц обоих полов (возможно, это отно­сится ко всем женщинам в постменопаузе);
- хронических заболеваний, сопровождающихся равитием остеопороза (например, гиперпаратиреоз или гипертиреоз);
- переломов шейки бедра у ближайших родственников;
- низкого индекса массы тела (< 19 кг/м2);
- низкого потребления кальция.
  
Лицам с показателями плотности костной ткани выше -2,5
SD, но ниже нормы должно быть предложено профилактичес­кое лечение, однако особое внимание должно уделяться женщи­нам постменопаузального возраста с показателями плотности костной ткани в пределах от -1 SD до -2,5 SD, а также пациентам с более чем одним фактором риска. Более широкое применение денситометрии, вероятно, дорогое удовольствие, однако затра­ты на обследование значительно меньше, чем на неоправданное и весьма дорогостоящее лечение.

Патогенез остеопороза и связанных с ним переломов

   Кость является одной из особых форм соединительной ткани, состоящей из коллагенового матрикса, который ми­нерализован включениями кристаллов фосфата кальция. Такой состав ткани придает скелету прочность и силу, при этом сохраняя свойства эластичности. Существует два мор­фологических вида кости: кортикальная, или компактная, и губчатая. Кости выполняют ряд важных функций в организме: защита от травматических повреждений, движение и создание депо кальция.  Кость является живой тканью. Она постоянно резорбцируется и формируется, и этот процесс называется ремоделированием. Костное формирование происходит в течение всей жизни, а не только в период роста организма. Остеобласты являются клетками, ответственными за формирование кости, а остеокласты специализируются на резорбции кости. В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией. В возрастной период от тридцати до пятидесяти лет процессы кост­ной формации и резорбции проходят примерно с одинаковой интенсивностью. После наступления менопаузы у женщин и в течение шестого десятка жизни у мужчин костная резорбция начинает преобладать над костной формацией. Масса костной ткани, имеющаяся у человека, представляет собой раз­ницу между количеством костной ткани в период зрелости (так называемый пик костной массы) и возрастной потерей костной массы.         
   
Патогенетические факторы, способствующие формированию остеопороза, либо нарушают формирование костной ткани во время роста, либо способствуют ускорению костной резорбции во взрослом периоде. Имеется значительный разброс индивидуальных показателей пика костной массы. Существенное значение имеет размер тела, однако очень важны и наследственные факторы. Степень физической активности и количество по­требляемого кальция также влияют на формирование костной массы.

  
Во время роста отрицательное влияние на композицию кос­ти могут оказать долгое вынужденное пребывание на постельном режиме (например, по поводу болезни), недостаток пита­ния или неправильное питание, особенно связанное с низким потреблением кальция и/или белков. Кроме того, нарушить этот процесс могут некоторые детские болезни. При таких заболеваниях, как гиперкортицизм или недостаток гормона роста, неадекватное формирование костной массы можно связать с нарушением секреции одного гормона. В других случаях, например, при анорексии нервоза или аменорее, связанной с избыточными физическими нагрузками, причиной будет являться комбинация не­достаточного питания и гормонального дисбаланса. К тому же к замедлению формирования кости могут приводить тяжелые за­болевания, требующие лечения глюкокортикоидами, химиотерапии или облучения.
  
Во второй половине жизни основной причиной избыточной потери костной массы является гипогонадизм. После наступления менопаузы недостаток эстрогенов приводит к ускорению процессов костного метаболизма со смещением равновесия в сторону костной резорбции. Патогенетические механизмы, уча­ствующие в этом процессе, включают повышенную продукцию цитокинов (некротизирующего фактора опухоли и интерлейки-нов) тканью костного мозга, что стимулирует резорбцию кости остеокластами. У пожилых мужчин потери костной массы ско­рее связаны с замедлением формирования кости, чем с ускоре­нием костной резорбции, что, вероятно, можно объяснить сни­жением уровня андрогенов. Потерю костной массы могут спро­воцировать такие эндокринные заболевания, как первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз и гиперкортицизм. Недостаточное употребление кальция и/или недостаток витамина Д вследствие хронической недостаточности солнечного света также приводят к формированию остеопороза, возможно, вследствие стимуляции секреции паратгормона.

Профилактика и лечение остеопороза

   Методов лечения, приводящих к снижению частоты переломов при остеопорозе, много, однако не всем из них дана должная оценка. Многие стратегии, разработанные с использовани­ем искусственных отправных точек на значительном числе на­блюдений или во время клинических испытаний, считаются ос­новополагающими, как-то: обязательный ритм питания с под­держанием нормальной массы тела в течение жизни и обязательным потреблением кальция до 1000 мг/день с детства до середины жизни - по крайней мере, в развитых странах; повышенная физическая активность; поддержание нормального баланса половых стероидов; исключение курения и злоупотребления алкоголем; минимальное употребление глюкокортикостеро-идов или одновременное применение лекарств для профилактики остеопороза, активное использование лекарственных форм витамина Д и/или регулярное проведение времени вне дома (для активации эндогенного синтеза витамина Д) для пожилых, программы предотвращения падений для пожилых и, наконец, использование защитных приспособлений для бедер у лиц с высо­ким риском падений.
   Программы лечения, эффективность которых была подтверждена обширными контролируемыми рандомизированными ис­следованиями, включают в себя: для пожилых - пищевые добав­ки с кальцием и активной формой витамина Д; для женщин в постменопаузальном периоде - заместительную гормональную терапию, в других случаях диагностированного остеопороза -бисфосфонаты. Для предотвращения переломов позвоночника также эффективны кальцитонин и селективный агонист рецепторов эстрогена. Противоречивые результаты клинических ис­пытаний флюоридов являются препятствием для широкого по­всеместного использования этих препаратов в настоящее время. 
  
Медикаментозное лечение очень дорого и может сопровождаться побочными эффектами у некоторых индивидуумов. По­этому лечение должно назначаться только лицам с наибольшим риском переломов, и в этих случаях оно будет наиболее рационально. Современные знания о профилактике переломов позво­ляют начать терапию у большинства женщин до первого пере­лома. Тем не менее никогда не поздно начать лечение больного с остеопорозом.

Социально-экономические аспекты остеопороза: затраты на лечение и качество жизни

Остеопороз и связанные с ним переломы представляют со­бой большую проблему для системы здравоохранения, так как сопровождаются значительной болезненностью, инвалидностью, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности. Переломы позвоночника и запястья приносят не меньше неприятных проблем для повседневной жизни, чем переломы шейки бедра. Стоимость ухода за такими больными существенна и поэтому требует значительных расходов муниципального здравоохранения. В развитых и развивающихся странах проблема осте­опороза становится более серьезной, чем проблема старения.
  
Социально-экономическую оценку остеопороза можно про­водить при помощи вычисления показателя эффективной стоимости. Для остеопороза может использоваться в качестве тако­го показателя стоимость лечения, предотвратившего перелом. Этот показатель применим как для диагностических исследований, так и для лекарственных препаратов.
  
Затраты, связанные с остеопорозом, могут быть подразделе­ны на прямые (при лечении переломов) и непрямые расходы. Непрямые расходы зависят от количества исследований плотности костной ткани при подозрении на остеопороз.
  
Не вызывает сомнения значительная величина расходов на лечение шейки бедра; от всех случаев госпитализации при осте-опоротических переломах переломы шейки бедра составляют 80 %. В стоимость лечения необходимо включать и побочные эффекты применяемых лекарственных средств: как положитель­ные (влияние на сердечно-сосудистую систему), так и отрица­тельные (влияние на молочную железу и эндометрий).
  
При подсчете эффективности расходов на лечение результат проводимой терапии обязательно оценивается с учетом количе­ства сохраненных лет жизни улучшенного качества, что опреде­ляется с помощью специализированных вопросников, сэконом­ленных трат на лечение переломов, а также количества лиц, которым показано проводить профилактику переломов. Послед­ствия перелома при остеопорозе не только сопряжены с повышенной смертностью и необходимостью долгого специа­лизированного ухода, но и связаны со значительным снижени­ем активности в повседневной жизни. Необходимо отметить, что у больных после замены тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра качество жизни выше по сравнению с теми, кто перенес аорто-коронарное шунтирование, пересадку органов или гемодиализ.
  
Профилактика может проводиться среди всего населения или только среди групп повышенного риска. Недорогая, безопасная и не столь эффективная терапия, проводимая по показаниям, может предотвратить большее число переломов, чем относительно дорогостоящее и эффективное лечение без обоснованной не­обходимости.
  
Лечение получается эффективным с экономической точки зрения в тех случаях, когда препараты, улучшающие костный метаболизм, получают пациенты до первого перелома или боль­ные высокой группы риска, включая лиц со сниженной плотностью костной ткани.

Организация специализированной помощи и просветительская работа

    Правильной организации специализированной помощи при остеопорозе необходимы четкая структура, эффективные направления работы, достаточное количество финансовых средств, контроль над проводимой работой. Интегрированный метод оказания помощи больным с осте­опорозом будет обеспечен в случае разделения обязанностей между первичной организацией по оказанию медицинской помощи (районная поликлиника) и специализированным учреждением. В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработка стра­тегии по оказанию помощи больным с остеопорозом и своевре­менное привлечение специалистов в этой области проводятся в районе местной командой по планированию и координированию лечения остеопороза. Конкретные действия в каждой стране должны находиться под контролем сформированной группы вы­сококвалифицированных и опытных специалистов в области остеопороза, которые будут планировать и координировать работу местных групп. Эта группа специалистов также несет от­ветственность за создание эффективной и доступной программы борьбы с остеопорозом.
 
Во многих странах возможности диагностики и лечения остеопороза обеспечены далеко не лучшим образом. Особенно это касается возможности проведения остеоденситометрии. В неко­торых регионах земного шара количество коек, предназначен­ных для лечения переломов шейки бедра и других частей скелета, явно недостаточно. Помимо проблем с денситометрическим оборудованием и нехваткой коек, нет достаточного количества специалистов в области нарушений костного метаболизма.
 
Во многих странах денситометрические исследования проводятся только за полную плату или с небольшой скидкой, что тоже во многом ограничивает широкое применение метода даже в тех местах, где имеется в достаточном количестве денситометрическое оборудование. Скидки при проведении активного лечения остеопороза существуют далеко не во всех странах и составляют от 0% до 100% в различных точках земного шара.
  
За последние годы были разработаны и опубликованы доступные и полезные международные рекомендации по лечению остеопороза. Однако в каждой стране эти рекомендации должны быть обязательно адаптированы и переработаны специалистами по остеопорозу с учетом особенностей местной популяции и орга­низации здравоохранения. Кроме структуры обеспечения спе­циализированной помощи населению необходимо также создать систему контроля над правильным и адекватным использованием диагностического оборудования и качеством диагностики.
  
Среди врачей, больных и населения до сих пор встречается игнорирование важности проблемы остеопороза. Поэтому просветительская работа должна проводиться среди всех вышепе­речисленных групп лиц. Целью широкой программы обучения должно быть пополнение знаний о физиологии кости и остеопорозе, повышение беспокойства по поводу факторов риска разви­тия остеопороза и получение сведений о возможностях первич­ной и вторичной профилактики этого заболевания, а также лечения манифестированного остеопороза. Использование наглядных методов обучения и применение индивидуальных последовательных занятий может способствовать заинтересованности больного в проведении дальнейшего лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации для населения

1. Поддерживать активный образ жизни с адекватным пре­быванием на солнце, особенно пожилым жителям северных стран.
2. Избегать курения и злоупотребления алкоголем.
3. Поддерживать содержание кальция в ежедневном рацио­не на уровне, рекомендованном в этой стране или регионе.
4. Поддерживать индекс массы тела не менее 19 кг/м2.

Рекомендации для лечащих врачей

1. Помнить, что профилактика остеопороза начинается с правильного формирования кости в период роста. Необходимо выявлять и корригировать факторы, влияющие на формирова­ние кости в детстве.
2. Своевременно диагностировать состояния, достоверно стимулирующие костную резорбцию или замедляющие формирование кости, такие, как гипогонадизм, первичный гиперпара-тиреоз, гипертиреоз и гиперкортицизм.
3. Широко использовать метод остеоденситометрии. Помнить, что у женщин с показателями плотности костной ткани на нижней границе нормы имеется повышенный риск развития остеопороза в постменопаузе. Начинать лечение, при выявленном снижении плотности костной ткани менее -2,5
SD или даже при более высоких показателях.
4. Назначать в северных регионах дополнительный прием витамина Д пожилым людям и лицам, проводящим большую часть времени в домашних условиях.
5. Разрабатывать программы защиты при падениях для по­жилых людей. Рекомендовать защиту бедер лицам с высоким риском падения.
6. Минимально применять глюкокортикостероиды или при­менять эти препараты в сочетании с программой профилактики остеопороза.

Рекомендации для организаций здравоохранения

1. Обеспечить доступность остеоденситометрии для лиц с повышенным риском развития остеопороза для своевременного и адекватного назначения терапии. Гарантировать высокое ка­чество проводимых исследований.
2. Создавать возможность улучшения факторов окружающей среды для снижения риска переломов путем обогащения пищевого рациона кальцием и/или (по показаниям) дополнительным приемом витамина Д.
3. При рассмотрении к употреблению новых лекарственных средств для лечения остеопороза пользоваться недавно опубли­кованным ВОЗ «Руководством по доклинической диагностике и клинических испытаний при остеопорозе».
4. Обеспечить обучение врачей, включая терапевтов, по вопросам лечения остеопороза. Остеопороз и заболевания костей должны изучаться на всех уровнях медицинского об­разования и, возможно, должны быть выделены в отдельную специальность.
5. Обеспечить обучение пациентов и создать локальные и региональные группы самоподдержки для пациентов. Пропаган­дировать знания о факторах риска остеопороза и превентивных мерах.
6. Поддерживать национальные программы по остеопо­розу, создаваемые в соответствии с рекомендациями Рабо­чей группы ВОЗ, а также участвовать в других международных проектах.

Рекомендации по дальнейшим исследованиям

1. Изучение фундаментальных аспектов биологии кости с использованием последних современных методов молекулярной генетики.
2. Широкие клинические исследования факторов костного метаболизма и потери костной массы у лиц различных национальностей во всем мире.
3. Определение биохимических маркеров костного метаболизма для использования в клинической практике.
4. Разработка более дешевых аппаратов для остеоденсито­метрии с возможностью их частого использования при контроле за эффектом от проводимого лечения.
5. Определение диагностических порогов для различных анатомических областей и денситометрических приборов.
6. Разработка фармакологических агентов для стимуляции остеообразования.
7. Более серьезные исследования влияния активного образа жизни и дополнительного употребления кальция на снижение риска переломов.
9. Контролируемые исследования эффективности различных комбинаций лекарственных средств и их сравнение.
10. Эпидемиология переломов на земном шаре.
11. Разработка недорогих методов профилактики остеопороза, которые могут успешно использоваться в развивающихся странах.

 

 

 

Last modified: апреля 02, 2000